Bestelformulier 2016-12-11T09:52:01+00:00

Bestelformulier kleurenboek

Uw orthopedisch technicus / aanmeter heeft doorgegeven welke combinatie van materialen u dient te bestellen. U kunt dit het meest makkelijk doen door éérst alle mogelijkheden te bekijken en deze op een velletje papier te noteren. Met deze gegevens kunt u vervolgens hieronder bij de betreffende materialen (Stof, Leer, Papier en / of Klittenband) de door u gewenste kleur/dessin aanklikken. Daarna vult u de rest van het formulier geheel in.


Uw materiaalkeuze:

STOF - (Kleur vergeten? >> kleurenboek stoffen)

LEER - (Kleur vergeten? >> kleurenboek leer)

PAPIER - (Kleur vergeten? >> kleurenboek papier)

KLITTENBAND - (Kleur vergeten? >> kleurenboek klittenband)

Extra informatie?


Gegevens patiënt

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Tel*

Geboortedatum*


Gegevens aanvrager

Naam aanvrager*

Relatie tot patient*

E-mail aanvrager*

Om te kunnen verzenden vink het vakje Robot aan en verifieer de foto's

Vinkje op groen? Klik dan op VERZENDEN, uw bestelling is dan definitief!