Bestelformulier kleurenboek

Uw behandelaar heeft doorgegeven welke combinatie van materialen u dient te bestellen. U kunt dit het meest makkelijk doen door éérst alle mogelijkheden te bekijken onder “Uw materiaalkeuze” – “Kleurenboek stoffen / leer / papier / klittenband” en deze op een velletje papier te noteren.
Met deze gegevens kunt u vervolgens hieronder via het pull down menu bij de betreffende materialen (Stof, Leer, Papier en / of Klittenband) de door u gewenste kleur/design nummer  aanklikken.
Daarna vult u de rest van het formulier geheel in.

    Uw materiaalkeuze:

    STOF - (Kleur vergeten? >> kleurenboek stoffen)

    LEER - (Kleur vergeten? >> kleurenboek leer)

    PAPIER - (Kleur vergeten? >> kleurenboek papier)

    KLITTENBAND - (Kleur vergeten? >> kleurenboek klittenband)

    Extra informatie?

    Gegevens patiënt

    Voornaam*

    Achternaam*

    Adres*

    Postcode*

    Plaats*

    Tel*

    Geboortedatum*

    Gegevens aanvrager

    Naam aanvrager*

    Relatie tot patient*

    E-mail aanvrager*

    Om te kunnen verzenden vink het vakje Robot aan en verifieer de foto's

    Vinkje op groen? Klik dan op VERZENDEN, uw bestelling is dan definitief!

    Wil je weten hoe Kamer Orthopedie omgaat met jouw persoonsgegevens? Lees dan hier ons Privacy Policy.